La importancia del problema que representa la menopausia
en las sociedades desarrolladas, viene determinada por el envejecimiento global
de la población, que ha tenido lugar en las mismas. Si bien la duración de
la vida del hombre no ha aumentado en los últimos milenios, considerándose
los 90-100 años como límite máximo, lo que si ha cambiado es la esperanza
de vida, es decir, la posibilidad de alcanzar este límite superior, que ha
aumentado espectacularmente en este último siglo. Este incremento en la esperanza
de vida, unido a una disminución de la natalidad, han determinado dicho envejecimiento
de la población; así, en España un 14.5% de la población tiene una edad mayor
o igual a 65 años, cifra que alcanza el 17.5% en el caso de Alhama. En nuestro
pueblo, al igual que en España y otros paises desarrollados, el incremento
de la esperanza de vida ha sido más favorable para las mujeres que para los
hombres: así, de la población con una edad mayor o igual a 65 años el 45%
son varones y el 55% son mujeres. Estas tendencias de población suponen, que
un porcentaje cada vez más alto de la población femenina, se encuentra durante
más tiempo, en muchos casos más de un tercio de su vida, en la postmenopausia.
Ello conlleva, que puedan aflorar manifestaciones clínicas inducidas por el
déficit de estrógenos.
Sintomatología
Durante la vidad fértil de la mujer, los ovarios producen
una gran cantidad de estrógenos y gestágenos, hormonas que preparan al útero
para nutrir el óvulo fecundado, pero además, actúan sobre muchas partes
del organismo: mama, vagina y vulva, vejiga urinaria, piel, corazón, aparato
circulatorio y hueso, así como en la conducta psicológica. La producción
de estrógenos en la mujer va disminuyendo con el paso de los años, y éste
es el origen de la aparición de síntomas, tanto durante el climaterio como
en la postmenopausia.
TABLA I:
Vías de administración de estrógenos y preparados utilizados en las
mismas.
| Vía
| Preparado |
Oral
| Comprimidos
|
Parental
| Crema percutánea
Implantes subcutáneos
Parches transdérmicos
Inyectable intramuscular
|
Local
| Cremas vaginales
Ovulos vaginales
|
Pueden presentarse síntomas a corto, medio y largo plazo,
que varían de una mujer a otra. Entre los síntomas a corto plazo destacan,
por una parte, los vasomotores (sofocos, sudoraciones, palpitaciones, desmayos
o vértigo) y, por otro lado, los psíquicos (nerviosismo e irritabilidad, cansancio,
ansiedad, tristeza y tendencia a la depresión). De hecho, estos síntomas son
semejantes a los que sufren algunas mujeres antes del periodo menstrual, y
tienen una clara relación hormonal.
A los cuatro o cinco años de haber desaparecido la menstruación,
comienzan a manifestarse los síntomas catalogados como a medio plazo, como
es la atrofia del aparato genital (vagina y vulva) y urinario (vejiga y uretra)
y las alteraciones de la piel. La vagina pierde elasticidad y está menos lubrificada
por lo que la práctica sexual puede resultar molesta y dolorosa, también existe
un aumento del riesgo de infecciones; la región vulvar se vuelve más sensible,
y suele aparecer una sensación de picor o quemazón. La afectación del aparato
urinario puede originar síntomas de urgencia y frecuencia al orinar, incontinencia
urinaria o cistitis de repetición. El déficit de estrógenos también va a producir
importantes alteraciones en la piel que, junto a los cambios por la edad y
agentes externos, van a contribuir al envejecimiento cutáneo.
Si bien los síntomas descritos son molestos y producen
significativas alteraciones del estilo de vida de la mujer, a diferencia de
los síntomas que se manifiestan a largo plazo, no van asociados a un aumento
de la mortalidad. Sin duda, las peores consecuencias de la menopausia son
las que aparecen a largo plazo, que son principalmente la osteoporosis y las
enfermedades cardiovasculares.
La osteoporosis es una enfermedad del hueso caracterizada
por una disminución de la masa ósea, hasta tal punto, de que existe el riesgo
de fractura incluso en ausencia de traumatismo. La masa ósea aumenta durante
la infancia, la adolescencia y el comienzo de la vida adulta hasta aproximadamente
la tercera década, en que dicho aumento se detiene. Se alcanza así el valor
máximo de masa ósea, que permanece estable hasta más o menos los 35 o 40 años
en que empieza a disminuir. A partir de este momento, en su conjunto, el total
del esqueleto pierde masa ósea a un ritmo del 0.5-1% al año; esta pérdida
se acelera de forma ostensible en la mujer después de la menopausia, llegando
a ser el ritmo de pérdida de un 3-5% anual a los 5-10 años siguientes a la
misma. Por tanto, la osteoporosis postmenopáusica es el resultado de la disminución
de la masa ósea por dos procesos biológicos que se presentan conjuntamente:
la pérdida de hueso que ocurre en relación con la edad y la aceleración de
dicha pérdida que ocurre debido al déficit de estrógenos. De entre las fracturas
que pueden producirse, las mas características son las vertebrales, el dolor
suele ser el síntoma principal y, en ocasiones, la razón de acudir al médico;
contribuyen a la disminución de la talla y a la característica deformidad
de la columna dorsal con aumento de la cifosis dorsal (inclinación de la columna
hacia adelante). Otras localizaciones típicas son el antebrazo y el cuello
del fémur (fractura de cadera), siendo ésta última importante causa de incapacidad
y mortalidad en las mujeres de mayor edad.
La pérdida hormonal tiene también importantes consecuencias
cardiovasculares. La incidencia de enfermedades cardiovasculares en el sexo
femenino es menor que en el varón antes de la edad de la menopausia. Esta
situación se iguala, después de transcurridos unos diez años desde el momento
de la pérdida de la función ovárica y la protección de los estrógenos; de
tal forma, que el infarto de miocardio es la principal causa de muerte en
la mujer anciana.
Tratamiento
Dado que la pérdida de estrógenos es en gran parte la
responsable de los problemas que se asocian a la menopausia, la denominada
terapia hormonal sustitutiva, al proporcionar estrógenos al organismo, puede
ofrecer notables beneficios. Dicho tratamiento es efectivo para tratar síntomas
como las sofocaciones, atrofia vaginal, etc. y para prevenir, en gran parte,
las complicaciones que se presentan a largo plazo, habiéndose demostrado que
previene la pérdida de masa ósea postmenopáusica originando una disminución
del riesgo de fractura, así como que disminuye en un 50% el riesgo de presentación
de enfermedades coronarias.
La administración sustitutiva de estrógenos no es un tratamiento
nuevo, ya hacia mediados de la década de 1930 se empleaban en algunos paises
para tratar los síntomas de la menopausia y fueron ampliamente empleados en
los años 1950 y 1960. Posteriormente, aparecieron informes sobre un aumento
del riesgo de cáncer de endometrio (capa interna que recubre el útero o matriz)
en mujeres expuestas por largo tiempo a estrógenos exógenos y, en consecuencia,
su uso disminuyó ampliamente en la década de los 70. Se demostró que este
aumento del riesgo estaba en relación con el tiempo de uso, el tipo y la cantidad
de estrógeno usado. En los últimos años se han conseguido importantes avances
en estos tratamientos; se dispone de nuevos estrógenos, se utilizan dosis
más bajas y se emplean nuevas pautas terapéuticas que han permitido una mayor
seguridad en el empleo de esta terapia.
En la actualidad disponemos de estrógenos naturales, que
son los que se utilizan preferentemente como tratamiento de sustitución y
que, a diferencia de los estrógenos artificiales, que son los que se utilizan
como anticonceptivos, no originan efectos metabólicos adversos. Asimismo,
existen diversas vías de administración (ver tablaI) que permiten elegir la
más adecuada en cada situación particular. Cuando los estrógenos se administran
por vía oral o parenteral, es necesario asociar un gestágeno al tratamiento
para evitar la aparición de cambios proliferativos en el endometrio ya que
dichos cambios, a largo plazo, pueden favorecer el desarrollo de un cáncer
de endometrio.
A pesar de las indudables ventajas que reporta el uso
de la terapia hormonal sustitutiva y de los progresos conseguidos en la misma,
su empleo se asocia a algunos incovenientes (ej.: aparición de sangrados irregulares)
y riesgos (ej.: aumento del riesgo de cáncer de mama cuando el tratamiento
se prolonga por 10 o más años) aún no completamente resueltos con los tratamientos
actuales. Por estas razones, no es posible recomendar este tipo de terapias
de forma indiscriminada a todas las mujeres, sino que, habrá que estudiar
en cada mujer los beneficios y los riesgos de forma individualizada. No obstante,
existen algunas indicaciones claras para este tratamiento, según las últimas
recomendaciones de un grupo de expertos en menopausia (ver tabla II). Sin
embargo, hay que tener en cuenta que, incluso considerando sólo estas indicaciones,
son muchas las mujeres que podrían beneficiarse del tratamiento hormonal sustitutivo
y que, en la realidad, no lo reciben ya sea por falta de información o por
los "temores" asociados a su uso.
En cualquier caso, ante cualquier mujer que exprese su
deseo de recibir este tratamiento, habrá que realizar una serie de estudios
mínimos que incluyan: analítica, exploración ginecológica y mamaria y, en
algunos casos, cuando la decisión de tratar o no dependa de ello, un estudio
del hueso (densitometría). Todos estos datos, junto a una cuidadosa historia
clínica, permitirán establecer una valoración de los beneficios y riesgos
en esa mujer en particular, pero la decisión última de recibir o no el tratamiento
dependerá de ella misma. Posteriormente, y durante el tiempo que dure el tratamiento
es preciso realizar revisiones periódicas en las que se vigilará, entre otras
cosas, el endometrio y la mama.
TABLA II:
Indicaciones de la terapia hormonal sustitutiva.
Todas las mujeres con sintomatología climatérica en las que ésta
altere su calidad de vida.
Mujeres con alto riesgo de osteoporosis y/o enfermedad cardíaca
coronaria, ya sea de forma preventiva o terapéutica, siempre que
no exista una alternativa más aceptable.
|
A lo largo de esta exposición hemos hablado, fundamentalmente,
del tratamiento farmacológico de la menopausia, exponiendo las certezas e
incertidumbres que rodean al mismo; sin embargo, existen medidas higiénico-dietéticas,
no farmacológicas, para las cuales no hay ninguna duda sobre su inocuidad
y su utilidad, para prevenir los problemas asociados con este periodo de la
vida de la mujer. Dichas medidas son fundamentales, independientemente de
que se reciba o no tratamiento hormonal sustitutivo, pero mucho más difíciles
de llevar a cabo ya que, en muchos casos, supone que la mujer tiene que cambiar
su estilo de vida, y ello implica el cambiar hábitos que, en la mayoría de
los casos, se establecieron en la infancia. Son medidas encaminadas a promover
hábitos saludables en relación con la alimentación, el ejercicio físico y
el consumo de tóxicos, ya que con ellas se pueden prevenir los dos problemas
más importantes tras el cese de la actividad hormonal, que son, como reiteradamente
hemos venido comentando, la aparición de osteoporosis y de enfermedades cardiovasculares.
Se trata de conseguir llevar a cabo una dieta equilibrada,
pobre en grasas saturadas (de origen animal, excepto en el pescado) y rica
en calcio. En mujeres postmenopáusicas se recomienda una ingesta de calcio
de 1500mg/día, pudiendo obtenerse a través de la leche y sus derivados (queso,
yogur, etc.) que son los alimentos más ricos en este mineral; dichos alimentos
deberán tomarse desnatados para no aumentar el consumo de grasas saturadas.
Al mismo tiempo, se debe realizar ejercicio físico de forma regular y eliminar
tóxicos como el alcohol, el tabaco y el exceso de cafeína.
Como puede apreciarse, son medidas generales que sería
deseable se instauraran ya, desde la infancia. Así, está claramente demostrado
que las lesiones de los vasos sanguíneos que en la vida adulta darán lugar,
por ejemplo, a un infarto de miocardio, tienen su origen en la infancia. Por
su parte, con respecto al hueso, está científicamente demostrado que el consumo
de lácteos durante la infancia y la adolescencia aumenta el pico de masa ósea
y, por tanto, se llegar ía a la menopausia con una mayor cantidad de hueso.
Podríamos concluir, que la adopción de un estilo de vida
sano, junto a una apropiada vigilancia médica y un uso adecuado de la terapia
hormonal, podrá permitir, a la mayoría de las mujeres, vivir con plena salud
esta larga etapa de su vida.
